Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Online

    Alamat Email *Diperlukan untuk mengirim informasi dan konfirmasi pendaftaran
    Nama Lengkap *Isi dengan nama lengkap calon santri
    Nama Panggilan
    Gender *
    Tempat Tanggal Lahir *Contoh: Malang, 17 Januari 1998
    NISN *
    Masukkan Nomor Induk Siswa Nasional
    Nama Lengkap Ayah *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat
    Pekerjaan Ayah *
    Nama Lengkap Ibu *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat
    Pekerjaan Ibu *
    Agama *
    Anak ke *
    Alamat Rumah *
    Desa / Kelurahan *
    Kabupaten / Kota *
    Propinsi *
    Nomor Telp / Handphone *
    Jarak Rumah ke Pesantren
    Contoh: 10 KM
    Golongan Darah *
    Penyakit yang Pernah Diderita
    Kelainan Jasmain
    Isi jika ada
    Tinggi dan Berat Badan
    Contoh: 160 CM / 50 KG
    Asal Sekolah*
    Alamat Asal Sekolah *
    Lama Belajar*

    Keterangan:
    - * Wajib Diisi
    - Data yang tidak diisi dengan benar tidak akan diproses

    *Data harus diisi semua, apabila ada data yang tidak dimengerti harap diisi dengan menggunakan “0” agar dapat diproses oleh sistem kami