Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Online

Alamat Email *Diperlukan untuk mengirim informasi dan konfirmasi pendaftaran

Nama Lengkap *Isi dengan nama lengkap calon santri

Nama Panggilan

Gender *

Tempat Tanggal Lahir *Contoh: Malang, 17 Januari 1998

NISN *
Masukkan Nomor Induk Siswa Nasional

Nama Lengkap Ayah *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat

Pekerjaan Ayah *

Nama Lengkap Ibu *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat

Pekerjaan Ibu *

Agama *

Anak ke *

Alamat Rumah *

Desa / Kelurahan *

Kabupaten / Kota *

Propinsi *

Nomor Telp / Handphone *

Jarak Rumah ke Pesantren
Contoh: 10 KM

Golongan Darah *

Penyakit yang Pernah Diderita

Kelainan Jasmain
Isi jika ada

Tinggi dan Berat Badan
Contoh: 160 CM / 50 KG

Asal Sekolah*

Alamat Asal Sekolah *

Lama Belajar*

Keterangan:
- * Wajib Diisi
- Data yang tidak diisi dengan benar tidak akan diproses

*Data harus diisi semua, apabila ada data yang tidak dimengerti harap diisi dengan menggunakan “0” agar dapat diproses oleh sistem kami