Formulir Pendaftaran

Alamat Email *Diperlukan untuk mengirim informasi dan konfirmasi pendaftaran
Nama Lengkap *Isi dengan nama lengkap calon santri
Nama Panggilan
Gender *
Tempat Tanggal Lahir *Contoh: Malang, 17 Januari 1998
NISN *
Masukkan Nomor Induk Siswa Nasional
Nama Lengkap Ayah *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat
Pekerjaan Ayah *
Nama Lengkap Ibu *Cantumkan 'Alm' didepan jika telah wafat
Pekerjaan Ibu *
Agama *
Anak ke *
Alamat Rumah *
Desa / Kelurahan *
Kabupaten / Kota *
Propinsi *
Nomor Telp / Handphone *
Jarak Rumah ke Pesantren
Contoh: 10 KM
Golongan Darah *
Penyakit yang Pernah Diderita
Kelainan Jasmain
Isi jika ada
Tinggi dan Berat Badan
Contoh: 160 CM / 50 KG
Asal Sekolah*
Alamat Asal Sekolah *
Lama Belajar*

Keterangan:
- * Wajib Diisi
- Data yang tidak diisi dengan benar tidak akan diproses

*Data harus diisi semua, apabila ada data yang tidak dimengerti harap diisi dengan menggunakan “0” agar dapat diproses oleh sistem kami